医保基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱”，每一分都关乎民生福祉与医保制度可持续发展。近期，个人欺诈骗保行为频发，通过冒名就医购药、倒卖药品等方式套取医保基金，严重损害基金安全与公众利益，给医保基金监管工作带来严峻挑战。国家医保局曝光以下个人欺诈骗保典型案例，尤其值得警惕：

1、假冒就医倒卖药品案

某市民利用他人医保账户，冒名就医购药并转卖套现，骗取医保基金，并将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店店主。案发后，涉事人员均被公安机关依法刑事拘留。

2、费用重复报销骗保案

某县医保局通过大数据分析发现，参保人在一起交通事故医疗费用已由第三方赔付的情况下，隐瞒事实并重复申请医保报销，违规套取医保基金。医保局已责令其退回全部款项，目前案件已移送公安机关进一步处理。

3、开具虚假票据骗保案

某市医保局在审核异地报销时，发现某退休人员提交的票据存在异常。经查，该退休人员通过伪造医疗票据，多次骗取医保基金共计42万余元。最终，该退休人员因诈骗罪被判处有期徒刑三年、缓刑四年，并处罚金及全额退赔资金。

上述案例反映出部分参保人员通过冒用身份、隐瞒真相等手段违规套取、骗取医保基金的问题。这些问题的根源在于信息壁垒和数据孤岛，导致难以实现跨机构、跨地域的数据核验。因此，构建安全可信、互联互通的数据流通机制，是遏制骗保行为的关键。

在这一背景下，利用大数据、隐私计算等前沿技术在医保领域加强监管已成为行业共识。北京万里红科技有限公司（以下简称：万里红）为医保行业精准赋能，构建成熟、高效的医保综合解决方案，实现医保数据在安全可控前提下的共享开放与授权使用，为医保基金监管提供了有效技术支撑。

平台总体架构：技术赋能、安全可控

该平台深度融合大数据、隐私计算、区块链、人工智能及知识图谱等前沿技术，建立安全可靠的医保数据要素流通基础设施，重点实现医保数据产权清晰化、流通交易合规化、治理机制安全可控化以及收益分配公平化，充分释放医保数据要素价值。其核心功能覆盖医保数据开发与治理、隐私安全计算以及业务运营上链等，全面保障医保数据在全生命周期内的可信安全与高效流转。

平台核心优势：激活数据价值，赋能业务增长

该方案依托万里红可信数据空间平台，构建医保数据与应用解耦的开放生态，并基于业务场景进行定制化开发与产品标准化，推动数据与业务的深度融合，从而驱动业务增长与价值创新。

应用场景：从医保监管到商保服务

该方案为医保数据的商业化应用提供有力支撑，一方面通过与商业保险系统的高效对接，赋能商保快赔业务提质增效；另一方面，也为医保基金结算的精准监管提供可靠保障。

1、在商业保险领域：凭借标准化的数据集与模型，为商业保险公司的核保、调查及快赔等业务环节提供高效落地的可信支撑。

2、在医疗保险领域：对医院医保结算信息实行智能实时监管，能精准识别医保异常支付行为、团伙骗保行为等，为医保数字化转型、医保数据要素化配置提供坚实的数字基石。

万里红医保可信数据空间解决方案是数据要素市场化改革在医保领域的一次成功探索与实践。它不仅推动了医保数据的跨域流通与应用，更探索出一条“数据不出域、价值可输出”的公共数据运营新路径。未来，随着“三医”联动深入推进，该平台还将扩展至医疗、医药数据领域，构建更全面的健康数据要素流通体系，为全国医保数字化转型提供可复制、可推广的经验。